보건복지부는 9월 12일 15시 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 개정(안)」(노인 완전틀니 유지관리 급여적용 등), 「리펀드제도 추진방안」등의 안건을 논의했다. 

금번 건정심에서는 레진상 완전틀니 유지관리를 급여로 적용하는 방안을 최종 심의․의결하였다. 

이에 따라 금년 7월부터 시행된 만 75세이상 레진상 완전틀니 급여화에 이어 완전틀니 수리 등을 위한 유지관리가 10월부터 급여로 전환된다. 

사후수리 급여적용 대상은 만 75세 이상 완전틀니 장착자로서, 완전틀니가 보험급여(7월) 되기 이전에 자부담으로 완전틀니를 제작하여 사용하고 있었던 기존 틀니 장착자도 포함된다. 

본인부담비율은 50%로서 의원을 이용하는 국민인 경우에는 유지관리 항목에 따라 상기 금액의 50%인 1만2천5백원∼10만4천5백원만 부담하면 된다.

다만 유지관리 항목에 따라 연간 1회～4회 범위내에서만 급여로 인정 받을 수 있으며, 해당 횟수를 넘어서는 경우에는 100% 자부담으로 이용해야 한다. 

항목별 자세한 보험적용 기준(급여 인정 횟수 등)은 별도로 마련될 예정이다.  

틀니의 수명 연장 및 질 제고를 위해 필수적인 유지관리 행위의 급여 전환으로 어르신들의 틀니에 대한 경제적 부담 완화와 동시에,  틀니 제작 후 타 지역으로 이사하는 경우에도 주거지 근처에서 편리하게 유지관리를 받을 수 있어 필요한 시점에 적절한 유지관리가 가능하게 되었고,  7.1일 보험급여화 되기 이전의 기존틀니를 장착하셨던 분들 중 기존 틀니가 불편하지만 추가 비용 부담으로 틀니 재제작이 어려운 저소득 노인층과 같은 사각지대도 일부 해소를 기대할 수 있게 되었다.

또한, 보건복지부에서는 지난 3년간의 시범사업 형태로 운영된 리펀드 시범사업의 처리방안을 건정심에서 논의한 결과, 시범사업으로 ‘15년 9월까지 3년 연장 시행하기로 의결하였다. 
 
리펀드제도는 표시가격과 실제가격과의 차액을 돌려받아 보험 재정 부담없이 표시 가격을 높여주는 약가협상방법으로,  2009년 6월 제11차 건정심에서 대체제가 없는 희귀질환 치료제에 한하여 1년간 시범사업 도입을 의결한 후, 두 차례 1년씩 시범사업을 연장하여 운영해 왔다.

3년간의 시범사업 결과, 환자들에게 리펀드 적용 약제가 원활히 공급이 되고 있고, 제약사로서도 표시가격을 지킬 수 있어 만족하고 있으며, 공단으로서도 실제가격과의 차액을 돌려받아 보험 재정 절감을 꾀할 수 있는 것으로 나타났다.

호주, 대만, 독일, 이탈리아 등 상당수 국가가 이번 국내에서 시행도디는 제도와 유사한 제도를 시행 중이다.

이와 함께, 그간 시범사업 기간인 1년 단위로 계약하던 리펀드 계약기간도 최장 3년으로 계약할 수 있게 되었고,  계약 기간 만료 시 재계약을 하도록 하고 사용량-약가 연동 협상 등의 경우에도 표시가격은 유지한 채 실제가격만 인하하도록 하였다. 

이번 결정에 따라 환자에 꼭 필요한 희귀의약품의 공급이 보다 안정적으로 이루어질 것으로 기대된다.

구분	유지관리 행위		산정단위	의원급 기준(원)
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	악당	85,040
		간접법	악당	165,200
	개상(rebasing)		악당	208,990
	조직 조정재		악당	55,230
의치 수리	인공치 수리		치당	55,000
	의치(상) 수리		악당	85,040
의치 조정	의치(상) 조정		악당	56,210
	교합조정	단순	악당	25,070
		복잡	악당	56,700

 <유지관리 행위 설명>

* 첨상(리라이닝) : 잇몸과 틀니 일부사이의 간격을 조정하는 행위

* 개상(리베이싱) : 잇몸과 틀니 전체사이의 간격을 조정하는 행위

* 조직 조정(연질이장재 적용) : 잇몸과 틀니 사이를 부드럽게 해주는 행위

* 인공치 수리 : 틀니의 인공치아가 파절되거나 탈락시 수리해주는 행위

* 의치상 수리 : 틀니의 잇몸부분의 파절시 수리해주는 행위

* 의치상 조정 : 잇몸에 닿는 틀니 부분을 조정해주는 행위

* 교합조정 : 윗니와 아랫니가 잘 맞물릴 수 있도록 조정해주는 행위

 

<기사출처 | 보건복지부 보도자료>